Nueva Documentación del Paciente

Nueva Documentación del Paciente

Por favor, imprima y llene los siguientes formularios para traerlos a su visita.
imagen de papel

Informacion del Paciente

Informacion del Paciente
imagen de papel

Solicitud Para Escala Variable de tarifas

Solicitud Para Escala Variable de tarifas
imagen de papel

Acuerdo financiero del paciente

Acuerdo financiero del paciente
imagen de papel

Autorización para el uso y divulgación de información sanitaria protegida

Autorización para el uso y divulgación de información sanitaria protegida
imagen de papel

Notificacion de Practicas de Privacidad

Notificacion de Practicas de Privacidad

 

Contact Us

820 East 17th Street

Cheyenne, WY 82001

Phone: 307-632-2434

Fax: 307-634-7691